Синдром канала Гийона (туннельный синдром запястья, запястный синдром, карпальный туннельный синдром)

Продолжая цикл статей, посвящённый проблемам заболеваний и восстановления кисти, продолжу с редкой, но актуальной патологии, а именно-синдром канала Гюйона. Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [Левин О.С., 2005]. Под туннельным синдромом (синонимы: компрессионно–ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия, капканный синдром) принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) об­у­словленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Стенки анатомического туннеля являются естественными анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы), и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно–канальный конфликт [Аль–Замиль М.Х., 2008]. Различные формы компрессионно–ише­ми­ческих невропатий имеют свои особенности.

Итак, описанию синдрома канала Гюйона посвящены многочисленные статьи и монографии размещенные в интернете, но несмотря на это, поздняя диагностика и определенное пренебрежение самого пациента к собственному здоровью, составляют порядка 32-35% от общей патологии периферической нервной системы, а именно кисти. Возрастную группу определить не так-то просто, но стоит отметить высокую частоту возникновения синдрома канала Гюйона у женского пола, и довольно редко встречающаяся у противоположно — мужского. У мужчин все на прямую зависит от повседневной биомеханической работы кисти и лучезапястного сустава, при условии монотонной, многочасовой работы руками. Люди 40-45 лет и старше, более подвержены такому исходу развития заболевания периферической нервной системы на фоне постоянного психо-эмоционального напряжения.

Через узкий костно-фиброзный канал длиной 15 мм, проходит самая дальняя (периферическая, дистальная) часть локтевого нерва, от которой зависит комфортное и четкое функционирование IV и V пальцев кисти (мизинец и безымянный палец).

Данное заболевание (синдром канала Гюйона) похоже на синдром Зудека (предыдущая статья), но в этом случае поражается совершенно другой нерв. Иногда оба состояния (Синдром Зудека и синдром Гюйона), могут вызвать заболевание одной и той же кисти. Чрезмерная нагрузка на запястье вследствие хватательных, вращательных и повторяющихся движений запястья и кисти, работа, при которой кисть согнута или вывернута наружу, может стать причиной ущемления нерва в канале Гюйона. Как пример из повседневной жизни: постоянное давление на ладонь руки во время частого мытья окон, поверхностей (дома, во время выполнения профессиональной работы и т.п.), также может вызвать появление симптомов синдрома канала Гюйона. Это бывает у велосипедистов, тяжелоатлетов, полировщиков, музыкантов, по причине давления, возникающего из-за движений захвата на область прохождения канала Гюйона на самой ладони. Также могут возникнуть симптомы поражения канала Гюйона, после работы с отбойным молотком или при использовании костылей, отвертки и т.д.

Из травматических причин развития синдрома канала Гюйона, можно с большой долей вероятности назвать падение на ладони с упором. Тогда сломанная крючковидная кость запястья (на картинке рентгена кисти под цифрой 1) может проткнуть нерв в канале Гюйона. Крючковидная кость формирует одну сторону канала Гюйона. Эта кость имеет небольшой крючкообразный костный выступ (известный как крючок крючковидной кости), который помогает прикреплению нескольких связок запястья. И этот крючок может сломаться и сдавить локтевой нерв в канале Гюйона. Но поверьте мне, что в районном травматологическом пункте нет возможности более 15 минут вникать врачу травматологу в результаты экспресс-обследования (рентгеновский снимок), и уж тем более подробно расспрашивать, «как и когда, как упали, покажите, расскажите?». При условии, что пациент обратился в РТП по месту жительства, в первые 18 часов, с момента падения. А уж потом, когда после «пропущенной» в РТП травмы, после падения на кисть, у пациента развивается посттравматический артрит костей и суставов запястья. Вот тогда постепенно развивается раздражение и компрессия локтевого нерва в канале Гюйона. В редких случаях может быть поражена локтевая артерия, которая проходит рядом с нервом, и может образоваться кровяной сгусток. Симптомы, вызванные сгустком, имитируют синдром канала Гюйона.

Причин, способных вызвать компрессию локтевого нерва в ложе Гюйона, в литературе описано более десятка (Shea J.D., Mc Clain E.J., 1969).

  • кальциевыми депозитами при синовите, склеродерме, измененными сухожилиями при нодулярном синовите
  • мышцей отводящей V палец
  • вследствие артроза в гороховидно-крючковидном суставе
  • в результате последствий перелома, приведших к деструктивным изменениям в гороховидно-крючковидном суставе
  • в результате вывиха
  • в результате профессионального перенапряжения кисти у спортсменов, музыкантов
  • при ревматоидном артрите, хондромаляции, синовиальном хондроматозе, болезни Кинбека

Также следует остановиться на патологии, связанной с врождённой аномалией деления локтевого нерва в области канала Гюйона. В некоторых случаях наблюдается деление нерва не на две, а на три ветви, при этом третья аномальная ветвь компрессируется наиболее часто. Основной причиной развития невропатии локтевого нерва на уровне канала Гюйона является компрессия нерва гипертрофированным сухожилием локтевого сгибателя запястья (Harrelson J.M., Newman M., 1975). Более редкий вариант описан H.J. Kang с соавторами (1991). В этом наблюдении аномальная порция локтевого нерва проходила через толщу сухожилия локтевого сгибателя кисти.

Клиническая картина зависит от уровня компрессии нерва. Так при компрессии на уровне канала Гюйона наблюдаются парестезии в зоне иннервации локтевого нерва, нарушение чувствительности там же и атрофия мышц, иннервируемых локтевым нервом. При компрессии нерва после отхождения чувствительной ветви будут иметь место только двигательные нарушения, а при компрессии только чувствительной ветви — только чувствительные нарушения (Жулев Н.М., Лобзин В.С., Бадзгарадзе Ю.Д., 1992).

Большое значение при установлении диагноза «синдром канала Гюйона», может оказать МРТ (или ультразвуковое исследование), при котором можно визуализировать точное место компрессии в области крючковидной и гороховидной костей. Структурные изменения в данной ситуации на нервном стволе отчётливо визуализируются.

Возможные жалобы пациента:

  • онемение 4, 5 пальцев кисти
  • слабость мышц кисти
  • атрофия мышц 1 межпальцевого промежутка
  • боли в области запястья, в проекции локтевого нерва, «шишки» в области кисти, и т.п.

Редко, но в клинической практике, встречается сочетание повреждений в локтевом суставе, и как проявление последствий не леченой травмы локтевого сустава, приводит к нейропатической дистрофии на фоне снижения тонуса мышц тенора ладони, IV и V пальцев кисти. При этом боли возникать могут по ходу всего локтевого нерва.

  1. Локтевой нерв.
  2. Узкая часть канала Гюйона (локтевой нерв и локтевая артерия)
  3. Костная борозда для прохождения локтевого нерва через суставной блок локтевого сустава

Вот почему, врач-травматолог берет на себя ответственность — в своевременной диагностике проявлений начала, разгара или исхода поражения периферического отдела локтевого нерва на уровне кисти и лучезапястного сустава. ЛФК, ортезирование, лекарственная терапия, профилактика контрактуры IV и V пальца, восстановление микроциркуляции в сосудах и тканях ладони, вот приоритетная задача в лечении и реабилитации при заболеваниях кисти. Врач невролог, на основании установленного и подтверждённого ( электронейромиография, неврологический осмотр) диагноза : Синдром канала Гюйона, приступает к восстановлению периферической нервной системы (симпатическая, вегетативная, и т.п.) Подход к лечению невропатии локтевого нерва определяется, в первую очередь, причиной ее возникновения. Если заболевание возникло в результате перелома костей руки с травматическим повреждением волокон нерва, то, возможно, сразу понадобится оперативное вмешательство для восстановления целостности нерва. Если же причина кроется в длительном и постепенном сдавлении локтевого нерва, то тогда вначале прибегают к консервативным способам лечения, и только в случае их неэффективности проводят хирургическое лечение. Как и в случае с синдромом Зудека, чаще всего наблюдается у пациентов с лабильной вегетативной нервной системой, у дистоников, у больных с лабильной психикой и страдающих сахарным диабетом.

Причины заболевания

Запястье — это область, в которой соединяются лучевая и локтевая кости (кости предплечья) и восемь костей кисти (мелкие кости ладони). Через запястный канал, иначе его называют туннелем, проходят сухожилия мышц кисти срединный нерв. Этот нерв отвечает за чувствительность поверхности большого, указательного, среднего, безымянного пальцев со стороны ладони и тыльной стороны кончиков этих пальцев, а также он иннервирует мышцы, которые обеспечивают движение большого, указательного и среднего пальцев. Запястный туннельный синдром развивается в ситуации, когда срединный нерв в канале сдавливается (защемляется), что и становится причиной нарушения чувствительности и движений пальцев и рук.
Синдром запястного канала наиболее часто встречается у женщин старшего возраста.

Получите цены Минздрава Израиля

Введите данные и получите прайс на Viber, WhatsApp или Telegram

Причины защемления могут быть разными — от распухания сухожилий, проходящих вблизи нерва до отека самого нерва. Результат у них один — нарушение кровообращения, а значит, питания тканей и процесса выведения продуктов обмена веществ, что еще больше усиливает отек и сдавливание нерва.

Это заболевание считается профессиональным у работников, выполняющих монотонные сгибательно-разгибательные движения кисти (например, при сборке машин). Также этим заболеванием страдают сурдопереводчики и мотогонщики, пианисты, а также боулеры, барабанщики и нередко художники со стажем.

Туннельный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем.

Широко распространено представление, что длительная ежедневная работа на компьютере, требующая постоянного использования клавиатуры, является фактором риска развития синдрома запястного канала. Существует исследование, в котором синдром запястного канала выявлено у каждого шестого обследованного, работающего на компьютере. Большему риску подвергаются те пользователи, у которых при работе с клавиатурой кисть разогнута на 20° и более по отношению к предплечью. В то же время другие научные исследования указывают на отсутствие достоверных различий в частоте возникновения этого синдрома в группе постоянно работающих с клавиатурой при сравнении с общим населением.

Постоянное давление на ладонь руки также может вызвать появление симптомов. Это бывает у велосипедистов и тяжелоатлетов вследствие давления, возникающего из-за движений захвата.

К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона, наследственность, системные заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания печени, ожирение, ревматоидный артрит и т.д., алкоголь.

Прогноз и лечение болезни Гюйона

Полное восстановление при комплексом подходе в терапии: врача-травматолога, врача-невролога, врача-физиотерапевта, врача ЛФК и сопутствующих специалистов при наличие дополнительной патологии, которая усугубляет протекание синдрома канала Гюйона-возможно. Лечение (лекарственная терапия, ФТЛ, ЛФК) меняется соответственно динамики положительной реакции на лечение, увеличению без болевых двигательных функций в кисти. Лекарственная терапия включает в себя сосудосуживающие, болеутоляющие (вплоть до сильнодействующих), препараты воздействующие на вегетативную нервную систему, транквилизаторы, антидепрессанты, поливитамины, гормональные препараты. Активные самостоятельные движения, занятия лечебной физкультурой (строго с инструктором ЛФК), могут быть начаты только после купирования, исчезновения болей!

Восстановление целостности локтевого нерва при переломах руки с разрывом волокон производится путем сшивания нерва. Для восстановления функции в этом случае может понадобиться около 6 месяцев. Чем раньше восстановлена целостность нерва, тем благоприятнее реабилитационный прогноз.

При лечении нейропатии локтевого нерва (синдром канала Гюйона) в Юсуповской больнице широко используется физиотерапия. Ультразвук, электрофорез с различными препаратами, электростимуляция мышц – это наиболее часто применяемые процедуры. Эффективен массаж, иглорефлексотерапия. Не последнюю роль играет лечебная физкультура, с роботизированной механотерапией по принципу обратной биологической связи, которая способствует восстановлению мышечной силы пальцев, кисти, лучевого и локтевого сустава. Продолжительное квалифицированное, этиотропное функциональное лечение сможет восстановить функцию Вашей кисти.

Удачи. Здоровья.

Врач травматолог-ортопед по направлению ортопедической реабилитации, ЛФК и СМ Тарасов А.Б.

Другие статьи из серии читайте здесь:

Автор

Наталья Андреевна Кондрашина

Врач лечебной физкультуры, врач 1 категории

Симптомы и протекание заболевания

Сначала в области запястья, а возможно, и в ладонях и пальцах одновременно появляются неприятные ощущения. Со временем пальцы (большой, указательный, средний) и вся кисть руки слабеют, появляются ощущение их опухания, боль и тяжесть, онемение и покалывание. Причем особенно сильно боли и онемение беспокоят по ночам, ведь человек не может контролировать положение руки, когда спит, а из-за этого нарушается и сон.

Кисть и пальцы становятся какими-то неловкими, неуклюжими до такой степени, что писать обычной авторучкой становится сложно, так же, как и удерживать тяжелый предмет, более того, при попытке сделать это возникают боли. Может произойти атрофия мышц кисти.

Факторы риска развития туннельных невропатий

  • Наследственная предрасположенность
  • Эндокринные расстройства (сахарный диабет, метаболический синдром)
  • Злоупотребление алкоголем
  • Беременность
  • Травматические повреждения костей и суставов конечностей
  • Длительное мышечное напряжение во время тяжелой физической нагрузки, спортивных соревнований, монотонной однотипной работы
  • Работа за компьютером (туннельный синдром запястья)
  • Вынужденное положение конечности в течение длительного времени: внутривенное капельное введение лекарственных средств, фиксация возбужденных больных, сон.

Лечение заболевания

Первая помощь

Когда рука начинает серьезно беспокоить, попробуйте помочь себе самостоятельно: возле локтя, в месте прикрепления мышцы, нащупайте небольшое уплотнение предплечья (обычно оно находится в 1,5–2 см от локтевого сустава) и помассируйте его. При этом в пальцах разминаемой руки вы должны почувствовать онемение. Оно должно быстро пройти, а с ним — неприятные ощущения и боли. Если они сохраняются, значит, проблема возникла не внезапно и давно нужно обратиться к специалисту (неврологу), который окажет «скорую помощь» — сделает инъекцию, снимающую острую боль, и назначит комплексное лечение.

Еще несколько лет назад в 80 процентах случаев избавиться от синдрома компьютерной мыши (туннельного синдрома) можно было только с помощью операции по рассечению поперечной связки запястья. Сегодня у врачей, а значит, и у пациентов гораздо более широкий выбор методов лечения, предпочтение отдается консервативным, к хирургии прибегают только в сложных случаях, когда консервативная терапия не дает результатов.

В лечении этого синдрома используются медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, гормональные препараты, средства, улучшающие кровообращение), блокады — инъекции кортикостероидов в область запястного канала, иглоукалывание, массаж, мануальная терапия, лечебная гимнастика. Хорошо помогает избавиться от синдрома физиотерапия. Правильным питанием вылечить туннельный синдром, конечно, невозможно, но оно имеет большое значение в обеспечении организма всеми жизненно важными витаминами, микроэлементами, благодаря чему усиливается эффективность лечения, восстановление работоспособности происходит быстрее.

Необходимо внести изменения в ту деятельность, которая вызывает появление симптомов или прекратить ее выполнение, если это возможно. Избегайте повторяющихся движений кисти, сильных хватательных движений, упора ладони о твердую поверхность или выполнения работы, требующей наклона или выгибания запястья.

Если диагноз устанавливается на ранних стадиях, то может помочь ограничение активности. Пациентам можно рекомендовать на ночь или днем использование фиксаторов (ортезов, шин) для уменьшения травматизации. Бандаж на запястье иногда облегчает симптомы на ранней стадии синдрома канала Гийона. Он удерживает запястье в положении покоя (без выгибания назад или наклона) и помогает снять ощущения онемения и боли, появляющиеся ночью, он не позволяет кисти сгибаться во время сна. Бандаж на запястье можно носить и в течение дня, чтобы ослабить симптомы и обеспечить пребывание в покое тканей в канале.

В случае неуспеха консервативных мероприятий проводится хирургическое лечение, нацеленное на реконструкцию канала (туннеля) для того, чтобы освободить нерв от сдавления. Операция по снижению давления на локтевой нерв может быть проведена с применением общего или местного анестетика, который блокирует нервы, расположенные только в определенной части тела. Для этого используется инъекция лекарственного препарата — лидокаина.

После анестезии на ладони руки делается небольшой разрез, проходящий через точку, где нерв проходит через канал. Разрез позволяет хирургу увидеть связку, пересекающую верхнюю часть локтевого нерва. Эта связка образует свод над верхней частью канала Гийона. Увидев эту связку, хирург разрезает ее скальпелем или ножницами.

Необходимо осторожно проводить операцию, чтобы не задеть локтевой нерв. После разреза связки давление, воздействующее на локтевой нерв, уменьшается. Хирург сшивает только кожу, оставляя свободные концы связки не сшитыми. Свободные концы остаются разделенными, уменьшая давление на локтевой нерв. Со временем пространство между двумя концами связки заполняется рубцовой тканью. Эта операция обычно выполняется амбулаторно, то есть вы сможете покинуть больницу в тот же день. Операция приводит к полному выздоровлению нерва. Чувствительность возвращается тем быстрее, чем меньше поражения нерва, то есть чем раньше Вы согласитесь на операцию. Состояние может улучшаться на протяжении полугода после операции. Во время фазы восстановления нерва возможны необычные ночные ощущения в предплечье и кисти иногда могут появляться незначительные боли. Чтобы исключить все факторы риска Вы будете детально обследованы перед операцией лечащим врачом.

После хирургической операции важно помнить о других мероприятиях, которые необходимо соблюдать для достижения полного выздоровления (профилактики рецидивов): изменение локомоторных стереотипов, применение приспособлений защищающих от нагрузки (ортезы, шины, бандажи), выполнение специальных упражнений.

Синдром Гийона — это синдром, который не позволяет нормально работать и отдыхать, а при несвоевременном лечении, приводит к полной потере движений и ощущение в кисти, как следствие — потере трудоспособности и переход на инвалидность.

Без оперативного вмешательства, если болезнь будет прогрессировать, Вы можете полностью потерять чувствительность пальцев, постепенно разовьется слабость в кисти, пальцы вообще могут не сгибаться.

Синдром канала Гийона

Срединный нерв проходит через фиброзно-костный канал запястья. Защемление нерва в этом канале – самая часто встречающаяся разновидность туннельной невропатии, известная как синдром запястного канала. Чаще всего именно синдром запястного канала (или карпальный туннельный синдром) является причиной возникновения неврологической симптоматики в руке. Однако не только срединный нерв может быть защемлён в этой области, так как он не является единственным нервом, проходящим через канал запястья.

Также по каналу, образованному гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей (так называемому каналу Гийона) проходит глубокая ветвь локтевого нерва. Компрессия локтевого нерва в этом канале именуется синдромом канала Гийона. Он гораздо менее распространён, чем синдром запястного канала, но каждому массажисту и мануальному терапевту необходимо знать о нём, чтобы при наличии жалоб на невралгию верхних конечностей суметь различить эти два схожих заболевания.

АНАТОМИЯ Канал Гийона образован стабилизирующими связками и соединительными тканями запястья и кисти. Удерживатель сгибателей или поперечная связка запястья, проходит поверх запястного канала, образуя его крышу (Рис.1). Эта же соединительная ткань является дном канала Гийона, следовательно, этот канал лежит поверх запястного канала на локтевой стороне запястья.


Соединительные ткани запястья и основания кисти переплетаются, образуя сложную структуру. Следовательно, их крайне трудно сепарировать и выделять границы конкретных соединительных тканей, что является основной причиной затруднений при выделении границ или верхней части (крыши) канала Гийона. Некоторые учёные считают, что крыша канала Гийона образована ладонной связкой запястья (Рис.2), другие говорят, что она образована соединительными тканями сухожилия локтевого сгибателя запястья. Важно отметить, что поперечная связка запястья находится у основания канала и она берёт своё начало от нескольких разных тканей. Вне зависимости от того, от какой ткани берёт своё начало ткань, составляющая крышу туннеля, он является верхней границей туннеля. Ключевое различие между запястным каналом и каналом Гийона заключается в том, что в канале Гийона отсутствуют сухожилия. Через запястный канал вдоль срединного нерва проходят девять сухожилий. Поскольку через этот канал проходит большое количество структур, компрессия нерва может произойти вследствие воспаления и изнашивания сухожилий и окружающих их синовиальных влагалищ. Относительно канала Гийона дела обстоят по-другому. Через него не проходят сухожилия, следовательно, компрессия нервов в этом канале не может являться следствием тендовагинита или износа сухожилий. Через канал Гийона проходят локтевой нерв, артерия, и вены. Большинство проблем, связанных с каналом Гийона, возникают вследствие воздействия компрессионных сил извне на основание кисти. Это значит, что компрессия нервов в канале Гийона чаще всего является результатом давления на эту область извне, а не изнутри туннеля.


Существуют специфические аспекты анатомии нервов, которые необходимо учитывать, чтобы определять основные совокупности симптомов, характерные для синдрома канала Гийона. Ещё до входа в канал, локтевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви (Рис.3). Поверхностная ветвь состоит преимущественно из сенсорных волокон, однако в ней также располагается значительное количество моторных волокон. Глубокая ветвь состоит преимущественно из двигательных нейронов. Следовательно, при компрессии поверхностной ветви возникают смешанные сенсорные и моторные нарушения, а компрессия глубокой ветви в основном вызывает ухудшение двигательных функций практически без нарушений чувствительности.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА КАНАЛА ГИЙОНА Синдром канала Гийона классифицируется согласно области компрессии нерва. В 1969 году учёные описали три типа компрессии локтевого нерва (Рис.4). Первый тип – компрессия локтевого нерва до места его разделения на глубокую и поверхностную ветви. Так как в этом месте проходят волокна обеих ветвей, симптоматика включает в себя как моторные, так и сенсорные нарушения. Второй тип – компрессия глубокой моторной ветви дальше места её отделения от поверхностной ветви. Поскольку глубокая ветвь почти полностью состоит из моторных волокон, основные симптомы при компрессии локтевого нерва второго типа – атрофия и слабость мышц большого пальца и кисти. Слабость мышцы, отводящей большой палец кисти, можно оценить при проведении теста на


симптом Фромента. Симптом Фромента – это признак повреждения локтевого нерва: больному предлагают разорвать лист бумаги; если при этом концы больших пальцев располагаются против указательных пальцев, то локтевой нерв не поврежден; отклонение в ульнарную сторону нередко свидетельствует о поражении локтевого нерва. Кроме того, если терапевту легко выдернуть лист бумаги из захвата пациента, это также свидетельствует о поражении локтевого нерва. Компрессия моторных волокон при защемлении локтевого нерва по второму типу встречается чаще всего. Следовательно, гораздо чаще встречаются пациенты с синдромом канала Гийона, симптоматика которых включает в себя мышечную слабость при наличии менее выраженных сенсорных нарушений или полном их отсутствии. Третий тип – компрессия поверхностной ветви локтевого нерва рядом с дистальным концом канала. Симптомы компрессии третьего типа – парестезия, потеря чувствительности и острые боли с локтевой стороны кисти или между безымянным пальцем и мизинцем. Пациенты могут жаловаться на неврологические симптомы, распространяющиеся по всей руке. Механические факторы, ведущие к компрессии срединного нерва при синдроме запястного канала, могут также воздействовать на локтевой нерв в канале Гийона. В этих случаях неврологические симптомы возникают по всей ладонной поверхности кисти. Если симптомы возникают и по локтевой, и по ладонной поверхности кисти, необходимо работать и с срединным, и с локтевым нервами.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНДРОМА КАНАЛА ГИЙОНА Компрессия срединного нерва при синдроме запястного канала чаще всего происходит вследствие воспаления структур, расположенных внутри канала. В большинстве случаев компрессия является следствием внутреннего давления в канале. Мы уже знаем, что при синдроме канала Гийона реже наблюдаются сенсорные нарушения, чем при синдроме запястного канала. В большинстве случаев синдром канала Гийона развивается вследствие внешней компрессии (воздействия снаружи канала), несмотря на то, что некоторые аспекты анатомии подразумевают возможность создания давления изнутри. Кисты в мягких тканях и опухоли могут развиваться внутри канала Гийона и создавать давление изнутри. Кроме того, имеются свидетельства о возможности анатомических аномалий, таких как необычные расположение мышц и сухожилий, расположенных внутри канала. Гипертрофия или удлинение локтевого сгибателя запястье может привести к уменьшению объёма канала, равно как и аномалии формы крючка крючковидной кости. Сложности могут возникнуть при попытке распознать наличие данных аномалий при физикальном осмотре пациента – большинство этих аномалий можно распознать только с помощью высокотехнологичных методик диагностики или прибегая к оперативному вмешательству. С клинической перспективы распознавание возможных анатомических аномалий способствует постановке диагноза при отсутствии очевидных причин компрессии нерва. Самая распространённая причина развития синдрома канала Гийона – внешнее давление в области основания кисти, приводящее к компрессии нерва. Если запястье находится в положении гиперэкстензии, когда компрессионные силы воздействуют на основание кисти, возможно повреждение нерва, так как в этом положении он уязвим вследствие растяжения. Подобное положение кисти наблюдается в момент получения травм, связанных с падением на вытянутую руку (на Западе применяется термин FOOSH). В момент получения такой травмы весь вес тела человека перемещается на основание кисти, в то время как запястье находится в положении полной гиперэкстензии. Локтевой нерв в таком положении подвержен компрессионному повреждению. Также локтевой нерв может быть повреждён при переломах со смещением или трещинах вследствие падения на вытянутую руку. Синдром канала Гийона распространён среди велосипедистов, проезжающих длинные дистанции, так как при положении тела при долгой и напряжённой езде на велосипеде вес корпуса смещается на кисти, находящиеся в положении гиперэкстензии на руле велосипеда. Особенно большая нагрузка на кисти возникает при езде под гору. Сравнение падения на вытянутую руку и травмы нерва вследствие долгого удержания руля велосипеда демонстрирует разницу в степени повреждения нерва при синдроме канала Гийона. В первом случае компрессия нерва возникает вследствие короткого, но интенсивного воздействия компрессионных сил, а во втором случае – в результате длительного воздействия компрессионных сил меньшей интенсивности. Терапевт должен уметь выявлять ключевые факторы, относящиеся к каждому конкретному клиенту, указывающие на интенсивность компрессионных сил и продолжительность их воздействия, чтобы определить степень тяжести компрессии нерва. Иные факторы, способные привести к развитию синдрома канала Гийона, включает в себя продолжительное использование костылей, работа с электроинструментами, игра в гандбол, баскетбол, теннис, сквош, гольф, занятия боевыми искусствами и брейк-дансом. Ещё одна причина компрессии локтевого нерва в медицинской литературе называется молоточным синдромом возвышения мизинца. Он зачастую возникает после ударов рукой о твёрдую поверхность (вчитайтесь в название). Будет мудро напомнить, что рука человека – всё-таки не молоток и использование её в качестве оного чревато компрессией нерва.

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА Распознавание симптомов и клинических признаков при детальном физикальном осмотре – самый точный метод диагностики компрессии локтевого нерва в канале. В дополнение к анамнезу клиента (боль в руке, ослабление хвата, наблюдавшееся ранее защемление нерва) существуют иные


клинические показатели. При оценке подвижности запястья повышается интенсивность болевых ощущений и выраженность неврологических симптомов, особенно при разгибании запястья, так как это движение буквально вытягивает нерв в струну внутри канала. Однако не следует забывать о том, что при компрессии второго типа (самой распространённой) сильнее всего страдают моторные волокна, следовательно, сенсорные нарушения выражены слабо или отсутствуют вовсе. Как отмечалось ранее, заметной может быть атрофия мышц возвышения мизинца или большого пальца (Рис.5). Также может наблюдаться ухудшение координации в специфических движениях кисти или при произведении хватательных движений, что можно диагностировать с помощью тестов. Один из возможных симптомов синдрома канала Гийона показан на рис.6 – обратите внимание на большой палец при таком положении остальных пальцев. Атрофия, заметная невооружённым глазом, свидетельствует о переходе заболевания в хроническую форму, так как атрофия быстро не возникает. При проведении физикального осмотра не забывайте, что защемление локтевого нерва в других частях руки может приводить к возникновению схожих симптомов. Например, защемление нерва в локтевом канале – второй по частоте вид туннельной невропатии. Компрессия ветвей локтевого нерва также встречается при компрессионном синдроме верхней апертуры грудной клетки, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Очень важно исключить все возможности проксимального защемления нерва, работая с локтевым нервом по всей его длине. Это уменьшит вероятность многостороннего защемления нерва.

СИМПТОМ ТИНЕЛЯ Специальный ортопедический тест под названием «Симптом Тинеля» используется для диагностики защемления локтевого нерва в запястье. Неврологическим молоточком наносится несколько отрывистых легких ударов по месту проекции проходящих нервов. Постукивание можно производить и пальцем руки. Если какой-либо из нервов, проходящий в данной области, поражен туннельным синдромом, в зоне его иннервации появляются парестетические ощущения (покалывания, чувство ползания мурашек, онемение и т.п.). Реже отмечаются болевые ощущения. Этот тест полезен только при компрессии типов I и III, так как именно в этих случаях преобладает сенсорная симптоматика. Симптом Тинеля не считается очень точным инструментом, особенно учитывая то, что применение его бессмысленно при самом распространённом типе синдрома канала Гийона.


СИМПТОМ ФРОМЕНТА Ещё один ортопедический тест, использующийся для диагностики именно второго (моторного) типа защемления. Пациент удерживает небольшой лист бумаги между большим и остальными пальцами руки. Терапевт пытается выдернуть листок бумаги (Рис.7). Если терапевту не удается выдернуть бумагу или это для него тяжело, это свидетельствует о нормальном функционировании сгибателя большого пальца кисти. Если терапевту легко удается выдернуть бумагу, это свидетельствует о слабости этой мышцы. Сгибатель большого пальца кисти иннервирован локтевым нервом, следовательно, её слабость может указывать на компрессию моторной ветви данного нерва.

СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ Как и в любом случае компрессии нервов, стратегия терапии должна быть направлена на снятие давления с повреждённого нерва, дабы дать ему возможность регенерировать. Так как в подавляющем большинстве случаев синдрома канала Гийона причиной является воздействие компрессионных сил извне, основная цель терапии – корректировка повседневной активности человека (например, повышение эргономичности руля велосипеда) для снижения давления на основание кисти. Нервная ткань медленно регенерирует, и восстановление локтевого нерва может занять вплоть до нескольких месяцев в зависимости от тяжести повреждений нерва. Терапевт должен избегать приложения давления на нерв, следовательно, массаж этой области следует производить крайне осторожно, дабы не ухудшить состояние пациента. С локтевым нервом необходимо работать по всей его длине. Это значит, что особое внимание должно быть уделено предплечьям и плечам. Кроме того, стратегии терапии должны быть направлены на снижение тонуса малой грудной мышцы и латеральных мышц шеи (в месте выхода ветвей нервов плечевого сплетения из верхней апертуры грудной клетки). Для работы с этой областью подходят любые техники массажа, направленные на снятие мышечного напряжения без приложения дополнительного давления на нерв. В некоторых случаях пациенты никак не отвечают на массаж или любое другое консервативное лечение. Причиной этого может быть обструкция канала, не поддающаяся неинвазивному лечению. В таких случаях требуется оперативное вмешательство. Однако до операции требуется провести курс массажа, чтобы снять мышечное напряжение и в целом улучшить состояние тканей. Глубокие знания о таких редких заболеваниях, как синдром Гийона, необходимы каждому практикующему массажисту и мануальному терапевту, так как люди, испытывающие симптомы, характерные для данного заболевания, в первую очередь обращаются именно к нам. Уитни Лове

Диагностика заболевания

Диагноз ставится при осмотре пациента неврологом. Постановка диагноза синдрома канала Гийона начинается с тщательного сбора анамнеза. Если при физикальном осмотре не удастся выявить место компрессии нерва, будут рекомендованы исследования с электрической стимуляцией.

Определение скорости проводимости нерва — это тест, измеряющий скорость импульсов, проходящих через нерв. Врач может рекомендовать проведение этого теста, чтобы точно установить заболевание. Возможно, потребуются дополнительные исследования для изучения функции нерва.

Тест на определение скорости проводимости нерва иногда сочетают с электромиографией (ЭМГ), с помощью которой можно установить степень повреждения мышц предплечья. Если тест выявляет проблему в работе мышц, возможно, это вызвано нарушенной функцией нерва, подходящего к мышцам. Данное исследование позволяет дифференцировать синдром Гийона от ульнарного синдрома.

Если симптомы появились после травмы запястья, может потребоваться рентгенография, чтобы выяснить, не сломана и не смещена ли кость.

На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность IV–V пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.

При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц.

Диагностика

  1. При клиническом осмотре можно выявить локальную болезненность в месте сдавления нерва в туннеле, определить двигательные и чувствительные нарушения соответственно уровню поражения (например, туннельный синдром локтевого нерва может возникать как в области локтевого сустава, так и на запястье)
  2. Для уточнения диагноза назначается рентгенологическое исследование сегмента конечности для выявления костных изменений, при необходимости – магнитно-резонансная томография.
  3. Окончательный диагноз устанавливается при проведении электронейромиографии (ЭНМГ), позволяющей определить уровень поражения и степень выраженности имеющихся нарушений.

Цены

ЗаболеваниеОриентировочная цена, $
Цены на диагностику мигрени7 060 — 8 260
Цены на диагностику детской эпилепсии3 100 — 4 900
Цены на шунтирование мозга при гидроцефалии33 180
Цены на лечение болезни Паркинсона58 600
Цены на лечение мигрени9 680
Цены на диагностику бокового амиотрофического склероза6 550
Цены на диагностику эпилепсии3 520
Цены на реабилитацию после инсульта78 300 — 82 170
Цены на лечение детской эпилепсии3 750 — 5 450
Цены на лечение рассеянного склероза4 990 — 17 300

Лечение туннельного синдрома

  1. Иммобилизация пораженной области в правильном положении для уменьшения компрессии и профилактики контрактур.
  2. Медикаментозное лечение с использованием нестероидных противовоспалительных средств, метаболических препаратов и витаминов.
  3. Лечебные блокады с дипроспаном для купирования локального воспалительного процесса в туннеле, снижения отечности, снятия болевых ощущений.
  4. Физиотерапевтическое лечение, массаж, остеопатия, иглорефлексотерапия, ЛФК.
  5. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство, позволяющее устранить компрессию нерва, выполнить реконструкцию туннеля, восстановить целостность нервного ствола.

В медицинском проводится эффективное комплексное лечение туннельного синдрома, индивидуально подобранное для каждого конкретного случая заболевания. Обращайтесь к нашим специалистам, и мы поможем оперативно устранить причину недуга и полностью восстановить функцию конечности.

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Синдром канала Гийона — диагностика

На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность IV–V пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.

При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) надлежит учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Однако при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств существенно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц.

Синдром канала Гийона — причины

Туннельный ульнарный синдром очень часто считается результатом длительного давления рабочих инструментов, в частности, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона.

Рейтинг
( 2 оценки, среднее 5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Неврология & ортопедия

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"},"162452":{"id":162452,"title":"sb d 1","expiry_date":0,"visitors":[],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"group_info":{"id":330,"name":"sb 1","weights":{"162451":10,"162452":10},"type":"ordered","ordered_ad_ids":[162451,162452],"ad_count":1,"refresh_enabled":true,"refresh_interval_for_ads":{"162451":10000,"162452":10000}}},"329_83":{"type":"group","id":329,"elementid":["advads-798bcbde7ec62f58bb4aa5965be642bb"],"ads":{"162450":{"id":162450,"title":"sb d 4","expiry_date":0,"visitors":[],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"},"162448":{"id":162448,"title":"sb d 3","expiry_date":0,"visitors":[],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"group_info":{"id":329,"name":"sb 2","weights":{"162448":10,"162450":10},"type":"ordered","ordered_ad_ids":[162450,162448],"ad_count":1,"refresh_enabled":true,"refresh_interval_for_ads":{"162448":10000,"162450":10000}}}}; var advads_passive_placements = {"content_1":{"elementid":["advads-6356ac68cbfb0c4e6d13eb6dcf3cbfb4"],"ads":{"162439":{"id":162439,"title":"02p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162439,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content","item":"ad_162439","options":{"position":"after","index":2,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content","id":"content"},"test_id":null},"content_2_3":{"elementid":["advads-37386e1a9c88f2d8ba4b79516ed3dba0"],"ads":{"162432":{"id":162432,"title":"04p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162432,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 2","item":"ad_162432","options":{"position":"after","index":4,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_2","id":"content_2"},"test_id":null},"content_3_5":{"elementid":["advads-c2f94d8c9b2e2628b0bc787d3beb9c8c"],"ads":{"162434":{"id":162434,"title":"08p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162434,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 3","item":"ad_162434","options":{"position":"after","index":8,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_3","id":"content_3"},"test_id":null},"content_7_7":{"elementid":["advads-049d6309cc7e73d9ca8c250eaa52155f"],"ads":{"162438":{"id":162438,"title":"32p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162438,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 7","item":"ad_162438","options":{"position":"after","index":32,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_7","id":"content_7"},"test_id":null},"content_8_9":{"elementid":["advads-e3103864b5e8c7af73e5499f5c14accc"],"ads":{"162437":{"id":162437,"title":"32p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162437,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 8","item":"ad_162437","options":{"position":"after","index":32,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_8","id":"content_8"},"test_id":null},"content_10_11":{"elementid":["advads-d4c509178d7d582bb3e6579fa3ed5e0a"],"ads":{"162440":{"id":162440,"title":"04p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162440,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 10","item":"ad_162440","options":{"position":"after","index":4,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_10","id":"content_10"},"test_id":null},"content_11_13":{"elementid":["advads-5abb44557dca3b8cda176c838db6a1b7"],"ads":{"162441":{"id":162441,"title":"16p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162441,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 11","item":"ad_162441","options":{"position":"after","index":16,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_11","id":"content_11"},"test_id":null},"content_12_15":{"elementid":["advads-ee6d1ce0336ab918d5c6cefc356a4c1c"],"ads":{"162442":{"id":162442,"title":"24p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162442,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 12","item":"ad_162442","options":{"position":"after","index":24,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_12","id":"content_12"},"test_id":null},"content_13_17":{"elementid":["advads-648df3889a54fa6646e036dcd51992d8"],"ads":{"162444":{"id":162444,"title":"40p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162444,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 13","item":"ad_162444","options":{"position":"after","index":40,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_13","id":"content_13"},"test_id":null},"content_14_19":{"elementid":["advads-277c78006ae3d4497bfec8ceac301c4f"],"ads":{"162443":{"id":162443,"title":"40p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162443,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 14","item":"ad_162443","options":{"position":"after","index":40,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_14","id":"content_14"},"test_id":null},"content_15_21":{"elementid":["advads-c796e2f88728e9ca7dc2f5d4909d587f"],"ads":{"162446":{"id":162446,"title":"48p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162446,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 15","item":"ad_162446","options":{"position":"after","index":48,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_15","id":"content_15"},"test_id":null},"content_16_23":{"elementid":["advads-6d20b23580a87f6a3aa4cc8d41772c89"],"ads":{"162445":{"id":162445,"title":"48p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162445,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 16","item":"ad_162445","options":{"position":"after","index":48,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_16","id":"content_16"},"test_id":null},"content_29_25":{"elementid":["advads-c8e94a5ca43219b3f601eab7480e2498"],"ads":{"162431":{"id":162431,"title":"02p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162431,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 29","item":"ad_162431","options":{"position":"after","index":2,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_29","id":"content_29"},"test_id":null},"content_31_27":{"elementid":["advads-53dccfd0372e8619f855e68740261fed"],"ads":{"162433":{"id":162433,"title":"08p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162433,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 31","item":"ad_162433","options":{"position":"after","index":8,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_31","id":"content_31"},"test_id":null},"content_32_29":{"elementid":["advads-f81ee26b588ed34bce7d5646b464eabc"],"ads":{"162435":{"id":162435,"title":"16p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162435,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 32","item":"ad_162435","options":{"position":"after","index":16,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_32","id":"content_32"},"test_id":null},"content_33_31":{"elementid":["advads-587f89d8a62bdf843a4706ed897d0ac1"],"ads":{"162436":{"id":162436,"title":"24p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162436,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 33","item":"ad_162436","options":{"position":"after","index":24,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_33","id":"content_33"},"test_id":null},"content_1_33":{"elementid":["advads-9dcd920a2f4356259631938cec970e51"],"ads":{"162491":{"id":162491,"title":"56p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162491,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content","item":"ad_162491","options":{"position":"after","index":56,"tag":"p","cache-busting":"auto","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content","id":"content_1"},"test_id":null},"content_2_1_35":{"elementid":["advads-cfac4a885ac0a6a8769e58c6938d57ca"],"ads":{"162484":{"id":162484,"title":"64p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162484,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 2","item":"ad_162484","options":{"position":"after","index":64,"tag":"p","cache-busting":"auto","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_2","id":"content_2_1"},"test_id":null},"content_10_1_37":{"elementid":["advads-2f43c60334dc4b7b6ab12500907fe013"],"ads":{"162492":{"id":162492,"title":"64p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162492,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 10","item":"ad_162492","options":{"position":"after","index":64,"tag":"p","cache-busting":"auto","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_10","id":"content_10_1"},"test_id":null},"content_29_1_39":{"elementid":["advads-b298075877c15d8fc23255e117fe972f"],"ads":{"162483":{"id":162483,"title":"56p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162483,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 29","item":"ad_162483","options":{"position":"after","index":56,"tag":"p","cache-busting":"auto","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_29","id":"content_29_1"},"test_id":null},"content_41":{"elementid":["advads-fe0bdae1c3c75e463ba2124357a90a55"],"ads":{"162439":{"id":162439,"title":"02p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162439,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content","item":"ad_162439","options":{"position":"after","index":2,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content","id":"content"},"test_id":null},"content_2_43":{"elementid":["advads-3c835c7fea6a92af2ae2ef0b78fbfbfb"],"ads":{"162432":{"id":162432,"title":"04p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162432,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 2","item":"ad_162432","options":{"position":"after","index":4,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_2","id":"content_2"},"test_id":null},"content_3_45":{"elementid":["advads-3a200cfbb5f20c7ae68fa3a07b5118d4"],"ads":{"162434":{"id":162434,"title":"08p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162434,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 3","item":"ad_162434","options":{"position":"after","index":8,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_3","id":"content_3"},"test_id":null},"content_7_47":{"elementid":["advads-a3bca53c28bb2289ad8e7beefc2c3994"],"ads":{"162438":{"id":162438,"title":"32p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162438,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 7","item":"ad_162438","options":{"position":"after","index":32,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_7","id":"content_7"},"test_id":null},"content_8_49":{"elementid":["advads-bd2999f5de0bd6c0a2e8f94ebaf88fbe"],"ads":{"162437":{"id":162437,"title":"32p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162437,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 8","item":"ad_162437","options":{"position":"after","index":32,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_8","id":"content_8"},"test_id":null},"content_10_51":{"elementid":["advads-a98f6e228b6b897a0e85dbc2f23dab10"],"ads":{"162440":{"id":162440,"title":"04p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162440,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 10","item":"ad_162440","options":{"position":"after","index":4,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_10","id":"content_10"},"test_id":null},"content_11_53":{"elementid":["advads-bc82afa8b10ee88af53f4b3c656cbb0d"],"ads":{"162441":{"id":162441,"title":"16p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162441,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 11","item":"ad_162441","options":{"position":"after","index":16,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_11","id":"content_11"},"test_id":null},"content_12_55":{"elementid":["advads-868c7be634ec35c4be9406de7aa1cef2"],"ads":{"162442":{"id":162442,"title":"24p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162442,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 12","item":"ad_162442","options":{"position":"after","index":24,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_12","id":"content_12"},"test_id":null},"content_13_57":{"elementid":["advads-640f93e88ca24e388716cb5e290a5b43"],"ads":{"162444":{"id":162444,"title":"40p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162444,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 13","item":"ad_162444","options":{"position":"after","index":40,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_13","id":"content_13"},"test_id":null},"content_14_59":{"elementid":["advads-b4fdd4c91b6d1ccff8bf500cc9f00dab"],"ads":{"162443":{"id":162443,"title":"40p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162443,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 14","item":"ad_162443","options":{"position":"after","index":40,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_14","id":"content_14"},"test_id":null},"content_15_61":{"elementid":["advads-316f5faaa010c3a20454d861b2aed143"],"ads":{"162446":{"id":162446,"title":"48p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162446,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 15","item":"ad_162446","options":{"position":"after","index":48,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_15","id":"content_15"},"test_id":null},"content_16_63":{"elementid":["advads-b32cef1377625e8008d2b910158a76d5"],"ads":{"162445":{"id":162445,"title":"48p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162445,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 16","item":"ad_162445","options":{"position":"after","index":48,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_16","id":"content_16"},"test_id":null},"content_29_65":{"elementid":["advads-e381fdada1138a6c282ecb38259c07e7"],"ads":{"162431":{"id":162431,"title":"02p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162431,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 29","item":"ad_162431","options":{"position":"after","index":2,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_29","id":"content_29"},"test_id":null},"content_31_67":{"elementid":["advads-d72a5887c0ece938951992470527ee14"],"ads":{"162433":{"id":162433,"title":"08p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162433,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 31","item":"ad_162433","options":{"position":"after","index":8,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_31","id":"content_31"},"test_id":null},"content_32_69":{"elementid":["advads-4cc3c14ea82fad664f7a036ec2b7f21a"],"ads":{"162435":{"id":162435,"title":"16p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162435,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 32","item":"ad_162435","options":{"position":"after","index":16,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_32","id":"content_32"},"test_id":null},"content_33_71":{"elementid":["advads-eff1728e30e1a4dcb98dc9c59e36a2f7"],"ads":{"162436":{"id":162436,"title":"24p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"

","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162436,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 33","item":"ad_162436","options":{"position":"after","index":24,"tag":"p","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_33","id":"content_33"},"test_id":null},"content_1_73":{"elementid":["advads-69ef72df22f418ca7439a814e8a49644"],"ads":{"162491":{"id":162491,"title":"56p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162491,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content","item":"ad_162491","options":{"position":"after","index":56,"tag":"p","cache-busting":"auto","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content","id":"content_1"},"test_id":null},"content_2_1_75":{"elementid":["advads-d16fedd2199f5eb4209f7dcfda012da0"],"ads":{"162484":{"id":162484,"title":"64p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162484,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 2","item":"ad_162484","options":{"position":"after","index":64,"tag":"p","cache-busting":"auto","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_2","id":"content_2_1"},"test_id":null},"content_10_1_77":{"elementid":["advads-fb27768d9d8b1d716ce25cdd5b535ace"],"ads":{"162492":{"id":162492,"title":"64p d","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"749"}],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162492,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 10","item":"ad_162492","options":{"position":"after","index":64,"tag":"p","cache-busting":"auto","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_10","id":"content_10_1"},"test_id":null},"content_29_1_79":{"elementid":["advads-077019c4c772fc83c403f111185ffb9a"],"ads":{"162483":{"id":162483,"title":"56p m","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"748"}],"content":"
\r\n
\r\n
","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162483,"placement_info":{"type":"post_content","name":"Content 29","item":"ad_162483","options":{"position":"after","index":56,"tag":"p","cache-busting":"auto","ad_label":"default","placement_position":"","pro_minimum_length":""},"key":"content_29","id":"content_29_1"},"test_id":null},"m-pu_85":{"elementid":["advads-d6e23e87f6fd07fe2c204b1a6cf12475"],"ads":{"162447":{"id":162447,"title":"m pu","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"320"},{"type":"device_width","operator":"is_lower","value":"420"}],"content":"
\u00d7\r\n
\r\n","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162447,"placement_info":{"type":"layer","name":"m pu","item":"ad_162447","options":{"ad_label":"default","layer_placement":{"trigger":"custom","offset":"500","delay_sec":"0","effect":"slide","duration":"2","auto_close":{"delay":"5"},"close":{"enabled":"1","where":"outside","side":"right","timeout":"0"},"sticky":{"assistant":"bottomcenter","position":{"width":"0","height":"0"}}},"placement_width":"0","placement_height":"0"},"key":"m-pu","id":"m-pu"},"test_id":null},"d-pu_87":{"elementid":["advads-a816317fa6f9529949ff484dc0d424fe"],"ads":{"162449":{"id":162449,"title":"d pu","expiry_date":0,"visitors":[{"type":"device_width","operator":"is_higher","value":"1340"}],"content":"
\u00d7\r\n
\r\n","once_per_page":0,"debugmode":false,"blog_id":1,"type":"plain"}},"type":"ad","id":162449,"placement_info":{"type":"layer","name":"d pu","item":"ad_162449","options":{"ad_label":"default","layer_placement":{"trigger":"custom","offset":"500","delay_sec":"0","effect":"slide","duration":"2","auto_close":{"delay":"5"},"close":{"enabled":"1","where":"outside","side":"right","timeout":"0"},"sticky":{"assistant":"bottomleft","position":{"width":"0","height":"0"}}},"placement_width":"0","placement_height":"0"},"key":"d-pu","id":"d-pu"},"test_id":null}}; var advads_ajax_queries = []; var advads_has_ads = []; ( window.advanced_ads_ready || jQuery( document ).ready ).call( null, function() {if ( window.advanced_ads_pro ) {advanced_ads_pro.process_passive_cb();} else if ( window.console && window.console.log ) {console.log('Advanced Ads Pro: cache-busting can not be initialized');}});